Por Michael Marmot.
Em termos de progresso social, o Reino Unido perdeu dez anos, e é nítido. Avaliada em termos de expectativa de vida, a saúde dos britânicos está se deteriorando, depois de um período em que melhorou sistematicamente ano após ano. Ao mesmo tempo, as desigualdades na saúde estão aumentando. E o que é verdade para a Inglaterra é ainda mais para a Escócia, o País de Gales e a Irlanda do Norte.
Quando a saúde de uma população não está mais melhorando, a sociedade como um todo está parada. Dados globais confirmam que o estado de saúde é um bom indicador de progresso econômico e social, de modo que o desenvolvimento de uma sociedade tende a se expressar também na melhoria da saúde de sua população. Por outro lado, profundas disparidades econômicas e sociais se traduzem em desigualdades na saúde.
A maneira como o sistema de saúde de um país é financiado e administrado é obviamente crucial, mas a saúde de seu povo não depende apenas disso. Baseia-se, de maneira mais ampla, nas condições de vida e trabalho, no gerenciamento do envelhecimento e das desigualdades na distribuição de poder e recursos. Juntos, esses fatores são determinantes sociais no campo da saúde.
A expectativa de vida no Reino Unido, que vinha aumentando desde o final do século XIX, começou a cair drasticamente em 2011. Entre 1981 e 2010, prolongou-se cerca de um ano a cada cinco anos e meio para as mulheres, e a cada quatro anos para os homens. Entre 2011 e 2018, essa progressão diminuiu consideravelmente: as mulheres ganham apenas um ano a cada 28 anos, e os homens, a cada 15 anos.
Para esse indicador, uma classificação das regiões de acordo com o índice de privação múltipla – que reúne dados sobre renda, emprego, educação, treinamento, saúde e condições de vida e se aproxima do índice multidimensional de pobreza usado, por exemplo, pelas Nações Unidas – revela a existência de um gradiente social (variação de acordo com os níveis sociais) tão forte quanto constante. Em outras palavras, quanto mais uma região sofre privações, menor é a expectativa de vida dos que vivem ali. Durante o período de 2016 a 2018, os homens residentes nos territórios britânicos considerados os 10% mais favorecidos viveram nove anos e meio a mais do que os residentes nos territórios considerados os 10% menos favorecidos. Para as mulheres, a diferença foi de 7,7 anos. O gradiente social na expectativa de vida saudável é ainda mais pronunciado. O tempo gasto com problemas de saúde até aumentou entre 2009-2011 e 2015-2017, passando de 15,8 para 16,2 anos para homens e de 18,7 para 19,4 anos para mulheres. Por fim, apesar da ausência de estatísticas regulares sobre o assunto, os números disponíveis sobre a incidência de origem étnica indicam que metade das minorias – principalmente negros, asiáticos e mestiços – tem uma expectativa de vida sem deficiência física significativamente menor do que a dos britânicos brancos.
Essa deterioração está longe de ser inevitável. Em 2008, profundamente preocupado com a magnitude das desigualdades em saúde no país, o governo trabalhista de Gordon Brown nos encarregou de fazer propostas para reduzi-las. Com minha equipe do então futuro Institute of Health Equity (Instituto de Igualdade em Saúde), criado alguns anos depois, em 2011, formamos nove grupos de trabalho de mais de oitenta especialistas que se propuseram a revisar os dados disponíveis. Um comitê de especialistas se reuniu para discutir esses resultados.
O ponto culminante dessa pesquisa foi a publicação, em 2010, do relatório Fair Society, Healthy Lives [Sociedade justa, vidas saudáveis], mais conhecido como “Relatório Marmot”.1 Embora encomendado pelos trabalhistas, o relatório foi bem recebido pela recém-formada coalizão governamental liderada pelos conservadores. Uma pesquisa da Royal Society for Public Health realizada junto a seus membros e um painel de cientistas também a classificaram entre os três principais sucessos de saúde pública do Reino Unido no século XXI, proibindo o tabaco em locais públicos e de trabalho, e introduzindo o imposto sobre refrigerantes. No entanto, a demonstração central do relatório, de que políticas públicas ambiciosas para todas as idades poderiam incidir positivamente sobre os determinantes sociais da saúde e reduzir a desigualdade, permaneceu amplamente ignorada.
De fato, a austeridade orçamentária se tornou o principal slogan do governo levado ao poder em 2010, assim como o do gabinete conservador eleito em 2015. Os gastos públicos passaram de 42% do PIB em 2009-2010 para 35% em 2018-2019, tudo sob o pretexto de retomar o crescimento econômico.
Os líderes britânicos obviamente teriam protestado se fosse declarado que a verdadeira intenção dessas medidas era empobrecer ainda mais os pobres e permitir ao 1% mais rico ficar mais rico o mais breve possível após a crise financeira mundial. No entanto, esse é exatamente o efeito que suas políticas produziram, e não surpreende: os benefícios sociais foram reduzidos em 40%; os gastos públicos locais, em 31% na área menos favorecida (contra uma redução de 16% nas mais favorecidas); e o financiamento na área da educação dedicado às últimas turmas do ensino médio e ensino superior, em 12% por aluno.2
Os arquitetos dessas medidas podem ter pensado que todos os beneficiários desses auxílios jogavam dinheiro pela janela, mas os fatos provaram que eles estavam errados. No novo estudo que estamos publicando, dez anos após o Relatório Marmot,3 fazemos um balanço de cinco das seis principais recomendações feitas por nossa equipe em 2010: permitir que cada criança obtenha o melhor começo de vida possível; garantir acesso a educação e treinamento contínuo; melhorar as condições de emprego e trabalho; fornecer a todos os recursos necessários para viver em boa saúde; e desenvolver espaços e bairros sustentáveis. Concluímos que a austeridade teve consequências catastróficas em quase todos os determinantes sociais da saúde, agravando as desigualdades na área.
A pobreza infantil passou de 28% no período 2009-2012 para 31% no período 2015-2018, depois de incorporar o custo da habitação. Quase mil creches e estruturas de acolhimento da pequena infância envolvidas no Sure Start, um programa governamental de apoio à infância e à paternidade implementado em nível local, precisaram fechar suas portas por causa de cortes nos gastos públicos locais – perda que o louvável esforço feito em favor de crianças pré-escolares um pouco mais velhas não é suficiente para compensar. Não é segredo, no entanto, que a primeira infância é um estágio crucial da vida, no qual são adquiridas competências e habilidades que determinam o futuro cognitivo, linguístico, social, emocional e comportamental. O desenvolvimento satisfatório de crianças pequenas pode auspiciar um bom desempenho acadêmico, o que, por sua vez, pode garantir melhores oportunidades profissionais e condições de vida mais saudáveis na idade adulta.
Em outro nível, a crise imobiliária resultou em uma explosão no número de pessoas sem-teto, mas também em um aumento na proporção de britânicos que gastam mais de um terço de sua renda com moradia. Embora esse aumento afete todas as classes, também há, sem surpresa, um forte gradiente social. Em 2016-2017, 38% das famílias que estão no grupo dos 10% mais pobres estavam nessa situação, em comparação com 28% uma década antes.
Em geral, uma parte crescente da população não pode mais se dar ao luxo de manter uma boa saúde e deve recorrer a bancos de alimentos para se nutrir. Os abandonados à própria sorte estão se multiplicando, com condições de vida miseráveis que nem sequer deixam espaço para esperança de melhoria.
Entre os efeitos perniciosos da diminuição de compromissos sociais por parte do Estado, é difícil dizer quais têm maior impacto nas desigualdades de saúde, porque todos estão correlacionados. No entanto, as palavras que escrevemos há dez anos no Relatório Marmot ainda são relevantes hoje: “As desigualdades na saúde podem ser evitadas e muito reduzidas, na medida em que resultam de desigualdades sociais que são evitáveis”.
