Por Leandro Melito, em O Joio e o Trigo.
Comer fast food e tomar bebidas adoçadas tem um impacto importante no ganho de peso, certo? Parece óbvio que sim. Mas um estudo recente da Fundação Getúlio Vargas (FGV), que foi destaque em diversos jornais do país, diz que não.
Quem acompanha esses assuntos deve ter ficado surpreso ou, no mínimo, confuso. Já que as afirmações categóricas que pipocaram na imprensa nas últimas semanas vão na contramão do que a literatura científica na área da saúde tem de acúmulo sobre obesidade.
“Sedentarismo pode ter mais impacto na obesidade do que má alimentação”, noticiou a Agência Estado. “FGV: Idade, renda e sedentarismo são principais fatores para obesidade”, publicou a Agência Brasil. “Consumo calórico é pouco relevante para determinar obesidade, aponta FGV”, foi o destaque do Viva Bem, do Portal UOL. “Obesidade no Brasil vai muito além dos hábitos alimentares” foi o título da matéria publicada pela revista Exame. “O que faz os brasileiros ficarem obesos” foi a forma como o jornal Valor abordou a pesquisa. “Tributação é ineficaz no combate à obesidade, diz FGV”, foi a manchete do Portal Metrópoles.
O estudo caiu como uma luva para a indústria de alimentos. Tanto é que, duas semanas após a publicação, o presidente-executivo da Associação Brasileira da Indústria de Alimentos (Abia), João Dornellas, levou o estudo para uma audiência na Câmara dos Deputados. Dornellas tinha sido convidado pelo deputado Vitor Lippi (PSDB-SP) para expor as “dificuldades tributárias enfrentadas pelo setor” ao grupo de trabalho que discute a reforma tributária.
“Num debate de reforma tributária, tem muita gente que gosta de falar mal da indústria de alimentos. A gente achou importante vir aqui defender aquilo que a gente faz, e aquilo que a gente faz baseado na ciência”, disse Dornellas ao começo de sua fala, na tarde de quinta-feira (11).
Ele apresentou números sobre a indústria de alimentos, fez críticas ao termo ultraprocessados e entrou no tema da obesidade. “A Fundação Getúlio Vargas deu a conhecer, há duas semanas, uma ampla pesquisa econométrica que fizeram, que mostra que idade, renda e falta de exercício físico são os fatores mais ligados à obesidade no Brasil. É um trabalho de 211 páginas, vale a pena ler.”
Além do logo da FGV, a tela apresentada por Dornellas também mostra um emblema da Organização Mundial de Saúde (OMS) que, apesar de citada no documento, não tem nenhuma relação com a pesquisa.
A indústria de refrigerantes tem um longo histórico de financiar pesquisas na área de saúde pública e tentar influenciar seus resultados para apontar o sedentarismo como o principal responsável pelos elevados índices de obesidade da população. Assim, ela espera desviar o foco do seu principal produto: as bebidas adoçadas.
A tentativa de emplacar essa tese é antiga, e O Joio e O Trigo já tratou disso em reportagens sobre a Coca-Cola. Por isso, tentamos checar as fontes de financiamento desse novo estudo, mas ficamos sem resposta, já que “por questões contratuais, a FGV não revela informações sobre patrocínio e ou apoiadores de suas pesquisas e estudos”, conforme nos respondeu a fundação, por meio de nota. A assessoria afirmou que o porta-voz da FGV referente a esse estudo não foi localizado para atender a reportagem.
Com o título Obesidade e consumo das famílias brasileiras: diagnóstico e implicações para políticas públicas, a pesquisa foi conduzida por cinco economistas ligados à Escola de Economia de São Paulo da FGV, sob o comando de Márcio Holland. Ele é professor e coordenador do Programa de Pós-Graduação em Finanças e Economia da FGV e ex-secretário de Políticas Econômicas do Ministério da Fazenda durante o governo Dilma Rousseff (2011-2016).
Holland também esteve à frente do artigo Zona Franca de Manaus: impactos, efetividade e oportunidades (2019) – do qual também participaram três professores da FGV que assinam o estudo sobre obesidade: Priscilla Albuquerque Tavares, José Maria Arruda de Andrade e Claudia Cerqueira. O artigo de 2019 defende a manutenção da ZFM, onde estão concentradas as grandes indústrias de refrigerantes, beneficiadas pela isenção de impostos concedida na região. Há anos elas lutam para manter esse paraíso fiscal dos refrigerantes, que agora está sendo alvo de questionamentos no âmbito da reforma tributária.
Além de defender a Zona Franca, o economista organizou uma série de webinars da FGV, chamado Diálogos Amazônicos, em que Victor Bicca Neto, diretor da Coca-Cola Brasil e presidente da Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas não Alcoólica (Abir), é um convidado recorrente – Bicca participou de ao menos dois encontros, em maio e em outubro de 2021.
O que diz o novo estudo da FGV sobre obesidade?
A principal conclusão é que “as informações disponíveis sobre consumo alimentar apresentam pouca relação com as categorias de peso, não se revelando como principais fatores explicativos do excesso de peso ou da obesidade”. Para chegar a essa afirmação, os pesquisadores cruzaram dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), produzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em convênio com o Ministério da Saúde, e da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF).
A partir do cruzamento de dados, eles concluem que as diferenças no consumo de alimentos, medido em quilogramas, entre pessoas com peso normal e pessoas com sobrepeso ou obesidade “embora sejam estatisticamente significantes, apresentam magnitude relativamente baixa”. Já as diferenças de consumo entre pessoas com sobrepeso e pessoas com obesidade “não são estatisticamente significantes”.
O estudo leva em conta outro parâmetro, que não apenas a quantidade de alimentos ingerida em quilogramas. Eles avaliaram o consumo calórico e concluíram que também não havia diferenças relevantes na comparação entre indivíduos com peso normal e com sobrepeso, “sendo a diferença média de 5kcal”.
“Para a maior parte das categorias de alimentos, não há diferenças estatisticamente significantes no percentual consumido como parcela da ingestão calórica total entre pessoas com peso normal, com sobrepeso ou pessoas obesas.”
Enquanto tiram o foco da alimentação, os pesquisadores afirmam, por outro lado, que faixa etária, renda e inatividade física são os fatores que mais se mostraram estatisticamente relevantes em relação à obesidade. E que indivíduos com alto grau de inatividade e sedentarismo têm maiores chances de ter excesso de peso.
“Diferentemente do que defendem muitos pesquisadores no Brasil, a prevalência da obesidade não está associada a um consumo exclusivo de um produto específico”, prossegue o documento. O estudo faz menção específica, em outro momento, ao consumo de bebidas adoçadas ao afirmar que “não se observa diferença de consumo de bebidas adoçadas conforme o peso das pessoas”.
Em seguida, os pesquisadores se colocam de forma contrária à tributação de produtos como ultraprocessados e refrigerantes. “Quando se trata de um tributo específico e seletivo como o de bebidas adoçadas ou alimentos hipercalóricos, não se encontrará, na experiência internacional, um exemplo tão abrangente a ponto de contemplar todos os produtos com elevado teor de açúcar, de sal e de gorduras. Ao contrário, o padrão é a eleição de poucos produtos (com diversas exceções), em um debate em que parece prevalecer a mobilização de opinião pública em detrimento das considerações de natureza nutricional.”
Churrasco ou feijão?
Apesar de afirmar que o consumo alimentar não é um aspecto relevante quando se fala em obesidade, o estudo aponta o consumo de alguns alimentos como “estatisticamente significantes”: carnes, panificados, doces, farinhas e massas, óleos e gorduras.
Ao analisar o impacto do consumo de alimentos por grupos nutricionais sobre as chances de sobrepeso e obesidade, o estudo afirma que “não é o consumo de alimentos frescos que explica as diferenças de peso ou de índice de massa corporal”. Por outro lado, os pesquisadores também afirmam que o consumo de proteínas de origem animal está relacionado às chances mais elevadas de ter excesso de peso. “O que parece explicar o excesso de peso são os maus hábitos alimentares, particularmente quando se observa a situação da obesidade.”
O documento apresenta conclusões sobre o consumo de determinados alimentos que foram questionadas por pesquisadoras da área de nutrição ouvidas pelo Joio. Segundo o estudo da FGV, o consumo do “famoso arroz com feijão” não traz consigo riscos de aumento de peso. “Contudo, um outro costume brasileiro, o churrasco, majoritariamente constituído de carne vermelha, está associado a efeitos marginais significantes para o excesso de peso e obesidade”. Eles apresentam uma suposta “robustez dos resultados” pelo fato de a análise dos dados da POF, mesmo com metodologia distinta da PNS, apresentar “resultados semelhantes”.
Mesmo em uma análise transversal, como é o caso das bases de dados analisadas no estudo, quando uma pessoa afirma que come arroz com feijão, isso é considerado, da perspectiva nutricional, como um marcador de consumo: significa que aquela pessoa fez uma refeição completa, com a presença de algum outro alimento, a popular “mistura” que pode ser, inclusive, carne vermelha.
“Não é um item [a ser analisado individualmente], é um marcador da pessoa sentar na mesa e comer comida, arroz, feijão e outras coisas”, aponta a médica nutricionista Rosely Sichieri, professora titular do Departamento de Epidemiologia do Instituto de Medicina Social da UERJ.
O mesmo acontece em relação ao churrasco, que não pode ser olhado como um único ítem, mas como um evento social onde o consumo de carne é acompanhado pela ingestão de outros itens, como bebidas alcoólicas e refrigerantes.
“Tem muitos pontos a serem questionados. Ninguém come churrasco todos os dias. A pessoa vai comer churrasco pra comemorar alguma coisa, reunir a família”, aponta a nutricionista Rosangela Pereira, professora associada do Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro (INJC-UFRJ).
Problemas na metodologia
Um ponto chama a atenção logo de cara: um estudo sobre saúde pública conduzido apenas por economistas? Pois é, também achamos estranho e pedimos a especialistas da área da saúde para ler e comentar o documento.
“Você tem que ter algum pesquisador na área de alimentação, de nutrição, de saúde para esse tipo de estudo. Você pode pôr o que quiser no modelo [estatístico], mas dependendo da área que você trabalha, você está mais interessado em valorizar uma coisa ou outra”, aponta Sichieri.
O estudo da FGV afirma que “a despeito do aumento do excesso de peso não saudável da população brasileira, não encontramos estudos que procurassem relacionar esse fenômeno, seja às suas possíveis causas, seja às doenças a ele associadas”. As fontes ouvidas pelo Joio, no entanto, apontam que foram ignorados pontos centrais sobre o tema, consolidados na literatura científica em estudos submetidos à revisão de pares – que não é o caso do documento publicado pela FGV.
Autora de Consumo alimentar e obesidade: teorias e evidências (Editora Fiocruz, 2020) e Epidemiologia da obesidade (Eduerj 1998), Sichieri aponta que as bases de dados utilizadas não permitem chegar a esses resultados, como por exemplo afirmar que o consumo de bebidas adoçadas e ultraprocessados não influi no ganho de peso.
“Eles concluem coisas que nem os dados deles estão permitindo falar, são análises inadequadas que apresentam conclusões completamente incorretas. Estudos transversais não devem ser utilizados para querer provar que o consumo está relacionado à obesidade. Ninguém na área de nutrição vai fazer uma tese sobre isso porque sabe que [o consumo] está mal medido”, afirma Sichieri.
Ela participa, ao lado de seis pesquisadores da área, de um estudo publicado em novembro de 2022 no Nutrition Bulletin da British Nutrition Foundation, com a mesma base de dados, mas que chegou a resultados bem diferentes, pois mostra a associação do consumo de ultraprocessados com o peso corporal.
Um outro problema apontado por pesquisadores é que bases de dados de estudos observacionais transversais são inadequadas para analisar relações entre consumo, atividade física e obesidade. sso porque eles são feitos com uma base populacional grande e não permitem olhar com precisão para questões como ingestão e gastos calóricos. “Você tende a cometer um erro, abaixo do que realmente é consumido”, explica Rosangela Pereira.
“Quando você olha uma pessoa com obesidade e outra sem obesidade, que não tem diferença na gestão calórica, uma das questões é que aquela com obesidade pode estar, por exemplo, tentando reduzir seu consumo, por uma recomendação médica, de nutricionista ou por uma preocupação com o próprio peso”, diz Pereira. Num caso assim, uma possível perda de peso no longo prazo não seria detectada pelo estudo, que funciona como uma fotografia de um momento específico.
“Estimar o consumo e querer relacionar com o excesso de calorias consumidas e, em última instância, com o ganho de peso na população, não funciona em estudos dessa magnitude”, ressalta Sichieri. “Se você quer ver ganho de peso na população, segundo a alimentação, tem que ver como as pessoas se alimentam e olhar isso no longo prazo, acompanhando essas pessoas ao longo do tempo.”
Além disso, reforça Sichieri, é preciso levar em conta o que a literatura científica classifica como subestimação. Os estudos apontam que, quando pessoas com diagnóstico de obesidade são questionadas sobre a quantidade de alimento ingerida, elas relatam abaixo do seu consumo real.
A pesquisa da FGV reconhece que o “resultado contra-intuitivo”, de que a alimentação não interfere no peso pode ser fruto de “eventuais vieses de declaração nos dados: pessoas obesas tenderiam a subdeclarar o consumo de alimentos”, porém, essa constatação não é levada em consideração no presente estudo. “Trata-se de fato estatístico que caberá mais pesquisas no futuro.”
“Eles sabem que tem essa subestimação, mas eles em nenhum momento valorizam isso, continuam levando à conclusão de que o consumo não tem nada a ver com o ganho de peso”, aponta Sichieri.
A forma mais precisa para avaliar o gasto energético é o método de água duplamente marcada, que prevê o acompanhamento por 14 dias de um grupo amostral de pessoas, que recebem água com oxigênio e hidrogênio marcados. Nesse período, é realizada a coleta de urina desse grupo, para verificar a taxa de eliminação de água do corpo.
“Como a água está diretamente envolvida no metabolismo, a partir dela, a gente compara com os dados obtidos em outros questionários e estudos”, explica Sichieri, que utilizou o método em pesquisas que utilizam a base de dados da POF. “As pessoas subestimam o seu consumo e tem vários estudos feitos com água duplamente marcada mostrando que, particularmente mulheres e aquelas que têm excesso de peso subestimam ainda mais o seu consumo alimentar.”
Outro ponto polêmico do estudo é que o sexo não seria importante na definição de ganho de peso. “Quando controlamos por outro fatores como a escolaridade e os hábitos alimentares e estilos de vida, o gênero, assim como a etnia, no Brasil, não são estatisticamente significantes para a maior probabilidade de ser obeso”.
O fato de não separarem os dados por sexo compromete os resultados do estudo, afirma Sichieri. “Consumo em mulheres e a forma como metabolizam os alimentos é muito diferente da forma como homens metabolizam. Todas as análises na área de nutrição e consumo são estratificadas, a gente olha mulheres e homens em separado”, aponta ela, uma das autoras do estudo Sex differences in the relationship between food insecurity and weight status in Brazil [Diferenças sexuais na relação entre insegurança alimentar e status de peso no Brasil], publicado em abril de 2022 no British Journal of Nutrition da Universidade de Cambridge.
Obesidade e atividade física
Dados de um estudo observacional transversal também não são adequados, apontam os pesquisadores, para fazer uma relação de causalidade: afirmar, por exemplo, que a inatividade física tem impacto direto na obesidade ou que o consumo alimentar não tem impacto. Além disso, eles explicam que é preciso levar em conta o que a literatura científica chama de causalidade reversa: a possibilidade de que a condição de obesidade, por exemplo, leve à inatividade física.
A relação de causalidade do sedentarismo com a obesidade foi uma das conclusões do estudo que mais ganhou espaço na imprensa. “Dizer que a inatividade física é uma das principais causas para o aumento da obesidade na população não está de acordo com o que os estudos, os ensaios clínicos têm mostrado”, ressalta Vitor Paravidino, professor colaborador do Instituto de Medicina Social e professor de Educação Física da Escola Naval da UFRJ.
“O que a gente tem observado na literatura é que o exercício físico tem um papel limitado na redução da gordura corporal no tratamento da obesidade. O que se observa é uma redução modesta, uma pequena redução do peso corporal devido ao aumento do exercício físico, principalmente a longo prazo.”
Fabio Carvalho, especialista em Saúde Pública e professor de Educação Física do Instituto Nacional de Câncer, aponta que o entendimento consolidado hoje na literatura científica é que a atividade física pode contribuir para a manutenção do peso saudável, mas há uma base de evidências limitada para considerá-lo o único ou o principal elemento para prevenção e cuidado do excesso de peso.
“Baseado na literatura científica, afirma-se que as atividades físicas podem contribuir, mas serão uma parte do processo e não um dos fatores mais relevantes para o excesso de peso, como aponta o estudo.”
Ao abordar o desequilíbrio entre consumo e gasto calórico, os pesquisadores da FGV afirmam que “para um indivíduo, o sobrepeso e a obesidade são resultado de aumento do consumo de alimentos ricos em energia sem aumento igual na atividade física”, com base no documento Obesity and overweight (Obesidade e sobrepeso), publicado em 2021 pela OMS.
Mas desconsideram que, nesse mesmo estudo, a OMS aponta que houve, globalmente, maior ingestão de alimentos ricos em energia, em gordura e açúcares e um aumento na inatividade física, “não atribuindo, apenas a esse último fator as possíveis causas da obesidade em âmbito global”, aponta Carvalho.
Ele destaca que esse entendimento também está expresso em documentos publicados pela Federação Mundial de Obesidade (World Obesity Federation) e pelo Departamento de Saúde Americano.
“A pretensa causalidade baseada nos dados que apontam que as pessoas com obesidade declararam realizar menos atividade física, com menor número de dias da semana e menor duração, parece ser um argumento frágil.”
O balanço energético utilizado no estudo da FGV, com a simbologia da balança para representar a possibilidade de ganho ou perda de peso – um lado da balança representa o gasto energético e o outro a ingestão alimentar –, é uma “visão simplificada”, que traz inadequações conceituais sobre o tema e vêm sendo desafiada por vários estudos, aponta Sichieri, que integra o Núcleo de Epidemiologia e Biologia da Nutrição (Nebin).
A teoria do balanço energético remete, ainda, a um dos maiores escândalos no financiamento de pesquisas científicas por corporações. O caso da Rede Global de Balanço Energético foi revelado pela imprensa dos Estados Unidos entre 2015 e 2017. E-mails internos mostraram como a Coca-Cola pediu aos pesquisadores financiados por ela que colocassem ênfase em outros fatores como a causa da obesidade e das doenças crônicas, de modo a desviar a culpa dos refrigerantes.
O entendimento na área da nutrição é de que o processo de gasto energético e consumo alimentar envolve mecanismos fisiológicos e hormonais, que “podem dar suporte a alterações fisiológicas e comportamentais e explicariam a separação entre o gasto de energia e a variação do peso”, explica Sichieri com base na revisão feita por Chad Cook e Dale Schoeller no estudo Physical activity and weight control: conflicting findings (2011)
Os pesquisadores analisaram a hipótese de que o aumento sobre o volume de atividade física no estilo de vida da população poderia reverter a epidemia de obesidade, mas não encontraram evidências de que os adultos mais fisicamente ativos de uma população ganham menos peso do que aqueles que são menos ativos.
Outro estudo publicado em de abril deste ano na revista Nature Metabolism concluiu que o aumento da obesidade nos Estados Unidos e na Europa “provavelmente não foi impulsionado pela redução da atividade física”. Com a participação de 25 pesquisadores, o artigo aponta uma redução do gasto energético total diário nos últimos 30 anos, enquanto há um aumento do gasto energético com atividade física nesse mesmo período.
“São os principais pesquisadores da área, eles utilizaram o método de água duplamente marcada, que é o mais preciso para se avaliar o gasto energético total e com um banco de dados bem robusto, com tamanho amostral significativo”, ressalta Paravidino.
